李小姐來找我的時候
其實大概第一眼就知道她想問的問題
因為某個角度看過去
鼻子有點歪斜
果然，今天她是來諮詢鼻子重修的問題
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台式隆鼻: 韓式隆鼻:
星采 35000元起--------85000~95000元起2012
藝術家 40000-50000-----80000
韓風 45000~55000----100000
梁偉中 45000-------------75000
安麗整形45000-------------55000
知美 35000-------------6~8萬
美麗爾 35000-------------55000
信合美 35000-------------50000
徐永康 30000-------------45000
美麗安 25000 v-----------39000 v
隆鼻前後照片
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雖然這只是等級四的證據
雖然我還是不會一開始就給病人這個選項
但至少對於年紀大，肋軟骨幾乎都變硬骨的病人
我又多了一個武器可以面對
也算是病人的一個福音
相信這只是第一篇碎切異體肋軟骨用在鼻整形的文章
因為期盼它可行的人太多了
未來一定會有更多證據強度更高的文章來探討的
大家拭目以待囉～
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參考文獻：
1. Advances in nasal dorsal augmentation with diced cartilage; Abel-Jan Tasman; Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2013, 21:365–371
2. Diced Cartilage Grafts in Rhinoplasty Surgery: Current Techniques and Applications; Rollin K. Daniel, Plastic Reconstructive Surgery. 122: 1883, 2008.
3. Jang YJ, Moon BJ. State of the art in augmentation rhinoplasty: implant or graft? Curr Opin Otolaryngol Head Neck, Surg 2012; 20:280–286.
4. Calvert JW, Brenner K, DaCosta-Iyer M, et al. Histological analysis of human diced cartilage grafts. Plast Reconstr Surg 2006; 118:230–236.
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其實不難看出李小姐年輕時一定是個美女
即使現在已經將近六十歲
仍舊保持著四十好幾的外觀
溫和有禮的談吐中
隱約透露她對於整形手術有豐富的經驗，十分了解可以期待的結果和各種材料間的差異
鼻子的手術是她年輕的時候就作的
已經找不到原來手術的醫師了
只知道放的材質是矽膠
經過了長時間的放置
有些許包裹矽膠的莢膜發生了孿縮
導致了外觀的歪斜
本來建議她取出矽膠後，鼻頭改用自體軟骨
鼻背部分局部清除莢膜後，放置卡麥拉或是Pureform
但是她現在對外來物很排斥
也在意整根肋骨作鼻背時，有可能造成的「一根東西」、「看起來假假」、「摸起來滑來滑去」的感覺
『最好看起來自然，摸起來也自然』她說...
「看起來自然」跟材質無關，跟符不符合「整體臉型比例」、「角度」，還有「癒合良好的疤痕」比較有關
「摸起來自然」就比較麻煩了
需要「植入物軟硬適中」，與組織能「緊密結合」，更不能有「交界莢膜」的形成
考量到她的要求，可能只有「筋膜包裹碎切肋軟骨」（Diced cartilage graft in fascia）比較能達到她的期望
碎切的軟骨在初期能夠塑形，因此能完整貼合鼻背
後期形成整塊軟骨後的軟硬度就跟自己的鼻骨差不多
又能與組織完美融合，不會有滑動的問題
加上筋膜，增加了皮下組織的厚度，也更不容易摸出顆粒或是交界的感覺
碎切處理後也沒有整根肋骨會逐漸彎曲（ warping ）的問題
也不是太困難的事（很多年輕人也都做同樣的手術）
『ＢＵＴ...』
但是人生總是會有這麼一個霸特（But）
因為李小姐年近耳順之年
肋骨估計大部分都已經鈣化
剩餘的軟骨可能所剩無幾
即使拿下來也是硬梆梆的沒辦法碎切
頓時讓我苦惱了好一陣子
所幸，２０１７年初美國的美容整形外科醫學雜誌（Aesthetic Plastic Surgery）刊登一篇有關異體碎切軟骨的文章--(2017) 41:140–145
解除我心裡一直以來的疑問
一直以來外科醫師都相信
因為接觸面積增加（碎切軟骨與整塊軟骨的接觸面積，就像砂糖與冰糖的差異）
所以碎切軟骨會有較高的吸收率
而異體的肋軟骨又會比自體的肋軟骨更高
所以幾乎不曾出現在給病人的選項裡面
因為擔心它不可預期的吸收率（可參考隆鼻材料比一比）
但是荷蘭的Peter J. F. M. Lohuis與Lenka Vermeeren等醫師在2012~2014期間
有九位病人接受了碎切異體肋軟骨作鼻背填充的鼻整形手術（六位重修手術，三位初次鼻整形手術）
他們的結果告訴我們
經過長時間的追蹤（1~3年）
發生的吸收率有限
而且並沒有影響最後的美觀結果
所以不失為一個選擇
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碎切軟骨的命運-林彥斌醫師
『伊~~~森~~~軟骨弄碎再放進去會不會一直軟軟的啊?』
因為最近實在是太多人問到這個問題
而且之前對碎切軟骨在隆鼻的應用介紹又太少
所以要來談談碎切軟骨的「命運」
也就是碎切軟骨放進我們體內到底會花生什摸素變成什麼樣子
其實碎切軟骨（Diced Cartilage）在鼻整形的應用
最早的文獻紀載可以追朔到1954年由Peer醫師所提出
可以說是碎壓軟骨（Crushed Cartilage）的改良
就是不再將取下來的軟骨壓碎（據信壓碎會破壞細胞，增加吸收比率，降低存留體積）
而是用刀子細切至1~2mm大小的顆粒
再放置到需要填補的地方
一開始只是被用在填平凹陷的地方
作為鼻整形最後修飾的作用
一直到1980年代才漸漸廣泛用在鼻整形
而到了西元2000年前後，更是有許多相關的研究被提出
包括了使用不同材質去包裹碎切軟骨的吸收率差異比較
從最原始的顳肌肌膜，可吸收氧化止血纖維（Surgicel），玻尿酸薄膜（Seprafilm），去細胞人工真皮（Allo-Derm）...等
將碎切軟骨包裹成鼻模的形狀
或是不包裹，直接用組織修復凝膠（Tisscol Duo），豐富血小板血漿膠(Platelet Rich Plasma )，或鮮血（Warm blood）將切碎的軟骨"黏"成鼻模的形狀
也因此得知各種不同方式的情況下
長期的留存率是還是相當穩定的
發展至此，也逐漸成為增加鼻背高度（也就是隆鼻）的熱門選項之一
最後，回歸到正題
到底放進體內的碎切軟骨，會不會還是軟軟的一盤散沙呢？
當然是否定的！！！
大約一至二周就變硬囉～
變硬的原因不是軟骨長回一大塊
而是纖維組織會把這些細小的軟骨牢牢包圍起來
感覺就像變回一大塊軟骨
軟硬度也是剛好跟軟骨的硬度相似（稍微可彎曲的程度）
所以觸感也很自然
比一根硬梆梆的肋骨更接近原本鼻子的硬度喔！
所以這種特殊的處理方式，又被叫做"土耳其軟糖（Turkish Delight）"
大概有87成像吧？
基本上仍然是屬於隆鼻材料裡面的自體材料（請參考隆鼻材料比一比）
最後附上跟整根肋骨的比較表，希望可以幫助大家更了解碎切軟骨在隆鼻的運用喔！
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